政府采购履约验收书 （参考模板） 一、验收方案 | （一）项目基本情况 | 采购人名称 |
| 供应商名称 |
| 项目名称 |
| 合同编号 |
| 合同签订时间 |
| 合同规定验收时间 |
| 项目类型 | □货物/□服务 | 合同金额 |
| （二）验收方式与方法 | 验收组织方式 | □自行组织/□委托代理 | 代理机构名称 |
| 验收方式 | □一般验收程序/□简易验收程序 | 选择简易验收理由 |
| 大型或复杂项目 | □是/□否 | 向社会公众提供的公共服务项目方式 | □是/□否 | 参与验收检测机构名称 |
| 参与验收服务对象 |
| （三）验收人员组成 | 验收小组总人数 |
| 专业技术人员人数 |
| 实际使用人人数（如有） |
| 其他验收人员数量 |
| 验收人员姓名 | 工作单位 | 职 称（专业） | 联系方式 | 备注 |
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| （四）验收主要指标和标准 | 序号 | 名称 | 合同履约时间、地点、方式 | 货物型号规格、标准及配置等（或服务内容、标准） | 数量 | 单价 | 金 额 |
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| 二、验收情况 | 第三方参考情况说明 | 评价对象 | 评价结果 | 理由 | 签字 | 检测机构 | □优秀□合格□不合格 |
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| 服务对象 | □优秀□合格□不合格 |
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| 货物类验收内容及验收情况 | 评价内容 | 评价情况 | 理由 | 评价内容 | 评价情况 | 理由 | 货物清单 | □合 格 □不合格 |
| 品牌、型号、规格、数量及外观质量 | □合 格□不合格 |
| 技术、性能指标 | □合 格 □不合格 |
| 运行状况及安装调试 | □合 格□不合格 |
| 质量证明文件 | □合 格 □不合格 |
| 售后服务承诺 | □合 格□不合格 |
| 安全标准 | □合 格 □不合格 |
| 合同履约时间、地点、方式 | □合 格□不合格 |
| 服务类验收内容及结果 | 评价内容 | 评价情况 | 理由 | 评价内容 | 评价情况 | 理由 | 服务质量 | □合 格 □不合格 |
| 服务进度 | □合 格 □不合格 |
| 人员、设备 配备情况 | □合 格 □不合格 |
| 安全标准 | □合 格 □不合格 |
| 服务承诺实现 | □合 格 □不合格 |
| 合同履约时间、地点、方式 | □合 格 □不合格 |
| 三、验收结论 | 存在问题和改进意见 |
| 验收小组 意见 | 验收结论性意见： □优秀 □合格 □不合格 其他需要说明的事项： | 有异议的意见和说明理由： 签字： | 验收小组成员签字： | 采购人意见： 经办人： 负责人： （盖章） 年 月 日 | 供应商确认： 供应商盖章或授权代表签字： 联系电话： 年 月 日 |
注：该表为履约验收书的综合性参考模板，验收组织机构可以根据工作实际进行调整。
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